各乡（镇）人民政府，县直各有关单位：

　　现将《文水县农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶实施方案》印发给你们，请认真贯彻落实。

　　文水县人民政府

　　2017年12月25日

　　文水县农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶实施方案

　　为进一步落实省委、省政府《关于印发山西省农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶方案的通知》（晋发〔2017〕44号）和吕梁市人民政府《关于印发吕梁市农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶实施方案的通知》（吕政发〔2017〕32）文件精神，为使因病致贫、返贫问题得到根本性解决，结合我县实际，制定本实施方案。

　　一、帮扶目标

　　自2017年7月1日起，对我县农村建档立卡贫困人口，通过政府支持、部门协作，委托商业保险经办实现“医保"撬动“商保"，实施“三保险、三救助"，即基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险和参保缴费救助、辅助器具免费适配救助、特殊困难帮扶救助等6项措施，基本解决农村建档立卡贫困人口因病致贫、返贫的问题。

　　二、帮扶对象

　　帮扶对象为全县农村建档立卡贫困人口（含已脱贫但在脱贫攻坚期间仍享受扶贫政策的建档立卡贫困人口）。

　　三、具体措施

　　（一）落实个人缴费全额救助政策

　　农村建档立卡贫困人口执行城乡居民基本医疗保险缴费标准，个人缴费部分由财政给予全额救助。

　　（二）落实门诊慢性病待遇政策

　　1、对患有省定35种特殊慢性病（见附件2）的农村建档立卡贫困人口，门诊医保目录内的费用按病种支付限额100％报销，2017年我县仍执行县政府确定限额标准。自2018年起统一按照《吕梁市城乡居民门诊慢性病管理实施细则》确定的标准执行。

　　2、落实《吕梁市建档立卡贫困人口慢性病管理方案》对35岁以上贫困人口慢性病患者的鉴别与认定工作，属新农合认定的特殊慢性病，在有效期内不再重新认定，按本实施方案继续享受待遇。

　　（三）落实住院医保目录内费用兜底保障政策

　　1、按照城乡居民基本医疗保险和大病保险报销政策，两项保险分别平均报销75％。

　　2、孕产妇在县域内定点医疗机构自然分娩实行单病种管理，1500元限额内的医疗费用，由医保基金全额负担，超出限额部分由医疗机构承担。

　　3、大病医疗保险起付线由10000元降为5000元，报销比例为75％，年度最高支付限额为40万元。

　　4、在县域内、市级、省级医院住院，个人年度自付封顶额分别为0.1万元、0.3万元、0.6万元。在不同等级医院多次住院的，按当年住院医院最高级别计算年度自付封顶额。

　　5、医保目录内个人自付封顶额之上的费用全部由医保基金报销。

　　（四）落实住院医保目录外费用报销政策

　　鼓励定点医疗机构充分使用医保目录内规定的医疗服务，规范诊疗行为。鼓励参保人员就近就医，支持分级诊疗。

　　1、各级定点医疗机构要严格控制医保目录外费用，使参保人员最大限度享受医保待遇。医保目录外费用占住院总费用的比例，县域内医疗机构不超过15％，市级医疗机构不超过20％，省级医疗机构不超过30％。超过控制比例的费用由医疗机构承担。

　　2、医保目录外控制比例范围内费用，由补充医疗保险按85％的比例给予报销，其余部分由个人承担。

　　3、省外医疗机构住院费用按照城乡居民医疗保险待遇标准。

　　（五）建立补充医疗保险制度

　　1、补充医疗保险筹资标准为每人每年100元，采取市级统筹资金、县级管理服务的模式运行。2017年度启动时间为本年度7月1日，实际执行标准为50元，其中25元由县级财政予以配套补助。

　　2、经办补充医疗保险的商保机构（中国人寿文水公司）要积极协同城乡居民医疗保险经办机构、定点医疗机构为贫困人口提供“一站式”结算服务。

　　3、我县自主为贫困人口购买的医疗补充商业保险承载机构也要切实发挥降低贫困人口医疗支出性风险的责任，积极主动做好保险理赔工作。

　　（六）实施特殊救助制度

　　1、大病救助与大病关怀救助。按照国家9类，省定24类重大疾病县级民政部门应对应执行大病救助相关政策。属于省定24类重特大疾病（见附件2）晚期患者的农村建档立卡贫困人口，由各县（市、区）民政部门给予每人5000元的一次性大病关怀救助。

　　2、适配辅助器具。有基本辅助器具配置需求的持证农村建档立卡贫困残疾人，由残联组织负责在两年内实现免费适配全覆盖。

　　3、实行医疗救助和特殊帮扶制度。少数农村特殊建档立卡贫困人口在个人自付费用方面仍存在特殊困难的，通过县民政局医疗救助解决。医保经办机构或医疗机构遇到的特殊问题，可由主管部门申报县政府帮助解决。

　　四、资金筹集

　　（一）农村建档立卡贫困人口城乡居民基本医疗保险个人缴费部分，按省级财政70％，县级财政30%比例分别负担。

　　（二）已脱贫但在脱贫攻坚期间仍享受扶贫政策的建档立卡贫困人口城乡居民基本医疗保险个人缴费部分，按市级财政70%，县级财政30％的比例分别负担。

　　（三）城乡居民大病保险筹资标准为每人每年50元，所需资金从医保基金中调剂支付。

　　（四）补充医疗保险所需资金由财政部门负责解决，筹资标准为每人每年100元。建档立卡贫困人口，省、县两级财政各按 50％的比例分担；已脱贫但在脱贫攻坚期间仍享受扶贫政策的建档立卡贫困人口，市、县两级财政各按50％的比例分担。省、市级从省、市财政专项扶贫资金中拨付，县级从财政专项扶贫资金（不含中央扶贫资金）和统筹整合资金中拨付。省、市、县资金统一拨付到市级医保经办机构集中参保。人社、财政等部门按照目录外费用报销85％的目标，结合帮扶人口情况进行精准测算，可以根据实际需要，向上级提出适当浮动“投保"筹资标准相关建议，确实保障我县贫困人口政策待遇落实。

　　（五）县财政按人均70元为建档立卡贫困人口购买人身意外及医疗补充保险。

　　五、管理服务

　　一）加强县医疗保险经办机构建设，可以通过政府购买服务的方式，通过开发公益性岗位等措施充实医疗保障帮扶经办力量。

　　（二）完善人社、扶贫、财政、民政、卫计部门、残联组织和商业保险公司以及各定点医疗机构间统一高效的协调机制，依托城乡居民医疗保险信息系统建立农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶服务平台，单独标注信息，实现身份识别和动态管理。结合上级要求将医疗保障帮扶服务平台建设所需资金列入县财政预算。

　　（三）定点医疗机构对农村建档立卡贫困人口住院实行先诊疗后结算制度，参保人员住院不缴纳预付款或住院押金，出院时只付自付医疗费用。

　　（四）目前农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶服务平台我县尚未启动运行，经办各项保障政策的主管部门和具体实施单位要完善过渡办法，建立管理台账，做好政策衔接，确保自7月1日之后的各项待遇按照省、市要求落实到位。

　　六、工作要求

　　（一）提高认识，狠抓落实

　　各有关部门要认真贯彻落实党的十九大精神和习总书记视察山西重要讲话精神，围绕打赢脱贫攻坚战总体要求，按照省、市、县的统一部署，细化工作方案，明确具体任务，精心组织实施，确保农村建档立卡贫困人口各项医疗保障帮扶工作落到实处。县政府将对此项工作的实施情况进行督查考核。

　　（二）加强领导，明确贵任

　　县政府成立文水县农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶领导小组（附件1），统筹协调组织落实医疗保障帮扶工作。各有关部门要将此项工作列入“一把手"工程，主要负责人切实履行好主体责任。

　　（三）分工协作，形成合力

　　1、县扶贫部门负责对农村建档立卡贫困人口的认定，每年在城乡居民医疗保险缴费期内，向人社、财政、民政等部门提供帮扶对象的完整准确信息，将医疗保障帮扶方案的组织实施、政策落实、资金保障、工作成效等作为扶贫工作督查重点。健康扶贫双签约责任人负责协助办理农村建档立卡贫困人口信息采集、政策宣传。医保经办机构负责参保登记、信息录入，建立参保管理台账，实现帮扶信息动态管理，确保农村建档立卡贫困人口100％参加城乡居民基本医疗保险、大病保险和补充医疗保险，做好医保救助资金的申请和医保基金的管理、支付工作。

　　2、县财政部门负责个人缴费全额救助资金的筹集，确保各专项资金按时足额拨付到位。县民政部门做好参保救助、大病救助与大病关怀救助与其他医疗保障帮扶政策的衔接工作。卫计部门负责监督定点医疗机构严格执行医保目录，切实降低农村贫困人口医疗费用负担。残联负责残疾人辅助器具的评估、适配工作。

　　3、承载大病保险及补充医疗保险的相关商保企业要与人社、财政、民政、卫计等部门的业务做好衔接，坚持谁签约谁负责的原则对商业保险公司服务质量和效果进行监管，确保服务到位。

　　（四）强化管理，严肃问责

　　切实加强对医疗保障帮扶和健康扶贫工作的监督管理。要切实做到医疗保障帮扶与健康扶贫各类上报数据的真实性、准确性，相关单位必须建立严格的数据采集互认制度，对数据采集不认真、不真实造成影响我县脱贫攻坚目标任务的，那个部门那个环节出现问题，将严肃追究相关责任人责任。同时，在医疗保障帮扶与健康扶贫工作领域中，如有发现政策不兑现，或扶贫部门不按规定的条件确定帮扶对象，医保经办机构不按规定的比例和标准支付医疗费用，民政部门不按规定和标准实施救助，医疗机构过度医疗、与参保人员串通造假、恶意套取医保基金，以及参保人有骗保行为的，要依法依规严肃查处，触犯法律的，要移交司法机关处理。

　　此前文件中凡与本方案规定不符的，以本方案规定为准。

　　附件：1.文水县农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶实施

　　方案领导小组

　　2.省定35种特殊慢性病和24类重特大疾病病种

　　附件1

　　文水县农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶领导小组

　　组  长：许晋文 县委副书记、县长

　　副组长：赵一学 副县长

           贺荣杰 副县长

　　       任应福 县政府党组成员

　　成 员：刘小平 县委组织部副部长、县人社局局长

　　　　　 韩全生 县扶贫办主任

　　　　　 段拉银 县财政局局长　

　　　　　 张志军 县卫计局局长

　　　　　 张玉和 县民政局局长

　　　　　 成新安 县残联理事长

　　　　　 梁中原 中国人寿文水支公司经理

　　　　   张秀丽 中国人保健康保险文水支公司理

　　　领导组办公室设在县人社局，办公室主任由刘小平兼任。

　　附件2 

　　35种特殊慢性病和24类重特大疾病病种 

　　一、35种特殊慢性病

　　慢性心力衰竭、高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）、冠心病（非隐匿型）、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、急性脑血管后遗症、慢性中度及重度症病毒性肝炎、肝硬化失代偿期、肾病综合症、糖尿病（合并严重并发症）、慢性再生障碍性贫血、类风湿性关节炎（严重肢体功能障碍）、系统性红斑狼疮、重性精神疾病、活动性结核病（免费项目除外）、风湿性心脏病、心脏病并发心功能不全、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、甲状腺功能亢进（或减退）、癫痫病、帕金森氏症、重症肌无力、特发性紫癜、银屑病、白癜风、终末期肾病、慢性溃疡性结肠炎、膝关节骨性关节炎（严重肢体功能障碍）、股骨头坏死、强直性脊柱炎、慢性化脓性骨髓炎、支气管哮喘、脉管炎、肾功能不全。

　　二、24类重特大疾病

　　儿童白血病、儿童先心病、重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、结肠癌、直肠癌、食道癌、胃癌、肺癌、急性心肌梗塞、1型糖尿病、甲亢、脑梗死、唇腭裂、血友病、慢性粒细胞白血病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、儿童苯丙酮尿症、儿童尿道下裂、儿童先天性巨结肠、儿童先天性肥厚性幽门狭窄。

　　抄送：县委办，人大办，政协办。

　　文水县人民政府办公 2017年12月25日印发