各乡镇人民政府，县直各有关单位： 

　　《文水县城乡居民基本医疗保险整体打包付费工作方案》已经县政府研究同意，现印发给你们，请认真遵照执行。 

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　　                         2018年4月12日 

文水县城乡居民基本医疗保险整体打包付费工作方案 

　　为进一步深化我县医药卫生体制改革，建立医疗、医保、医药横向到边，县、乡、村三级纵向到底的大卫生、大健康服务格局，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）和《山西省人民政府办公厅关于进一步深化医疗保险支付方式改革的实施意见》（晋政办发〔2018〕15号）文件精神，按照《中共吕梁市委、吕梁市人民政府关于印发吕梁市深入推进县乡医疗卫生机构一体化改革的实施意见的通知》（吕发〔2017〕27号）、《吕梁市人民政府关于进一步完善城乡居民医疗保险政策的通知》（吕政发〔2017〕31号）和《吕梁市基本医疗保险基金总额预算打包付费实施方案》（吕人社字〔2017〕282号）等文件要求，结合实际，特制订本方案。 

　　一、指导思想 

　　坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，认真贯彻落实党的十九大精神，紧紧围绕全国卫生与健康会议绘制的蓝图，积极探索，创新思路，全面深化我县医药卫生体制改革。以医保支付方式改革为切入点，探索构建医保与县医疗集团总额预算、整体打包付费管理模式，建立有效激励机制，稳定基层医务人员待遇，控制医疗费用过快增长，更好满足人民群众健康保障需求，不断增强群众的获得感、幸福感。 

　　二、基本原则 

　　（一）城乡一体原则。围绕覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理“六个统一”，打破城乡界线，完善城乡医疗卫生服务体系，推进家庭医生签约服务，促使城乡居民均等享有基本医疗保障。 

　　（二）保障基本原则。以支付方式改革为突破，通过总额预算控制，有效遏制医疗费用过快增长，促进医疗机构从费用增长型向质量提升型转变，使医保在保基本方面作用更加明显。 

　　（三）激励驱动原则。在精准测算的基础上，建立医保经办机构与医疗集团谈判协商机制，本着“结余留用、合理超支分担”原则，建立完善激励驱动和风险分担制度，促进医疗机构内生动力，提升整体医疗服务质量。 

　　（四）三医联动原则。统筹推进医疗、医保、医药改革，注重改革的系统性、整体性、协调性，通过发挥政策叠加效应，实现服务提升、成本控制、资金节约的目标。 

　　三、目标任务 

　　重点推进对县医疗集团门诊、住院整体打包付费管理。门诊统筹实施普通门诊按人头打包支付管理，慢性病单独核算，委托由县医疗集团统一管理；住院统筹实施总额预算打包付费管理，总额预算兼顾按项目付费、按床日付费、按病种付费和日间治疗付费管理等医保支付方式进行改革，按项目付费比例逐年下降，力争到2020年建立起适用于不同疾病、不同医疗服务项目、不同医疗机构、不同人群特点的多元复合式医保支付方式，实现医疗费用与医疗质量双控制。 

　　2018年我县医疗集团门诊、住院费用控制的指标参数： 

　　门诊：参保居民家庭医生门诊首诊，人均就诊次数≥1次，首诊门诊转出率控制在实际就诊人数的5%到10%之间。按人头付费支付标准设定为100元/人，其中，一般常见病、多发病普通门诊70元/人（按乡村两级门诊医药费50元/人、家庭医生签约服务费20元/人分配）；慢性病（含7种特殊慢性病病种）30元/人，慢性病预算不足部分由医保基金分担。 

　　乡级医疗卫生机构承载门诊分诊职能，对本机构可救治的患者一般应先门诊治疗，需住院的纳入住院管理，对本机构不能救治的患者，严格执行分级诊疗制度，及时上转到上级医疗机构救治。 

　　住院：吕梁市平均住院率统计指标为11%，2018年度我县参保人数为358367人，以此测算我县全年住院患者约为39421人次。根据国家及省、市住院患者县域内就诊率达到90%的医改政策要求，兼顾我县距省会太原及三级甲等医院汾阳医院较近、患者外出就医较多的实际，以及县人民医院刚刚完成新建搬迁等因素，2018年我县住院患者县域内就诊率由75%力争提高到80%。同时，发挥县医疗集团主渠道作用，核定住院救治人数达到或接近全县住院总人次的55%、约为21682人次（不含生育保险、意外伤害住院病人和终末期肾病尿毒症的门诊透析治疗）。费用控制方面，县医疗集团要有效管控小病大治问题，预算住院人数以2017年度县乡公立医疗机构（县中医院除外）实际住院人数乘以10%的增长率测算，医疗费用增长不得超过5.7%。核定内测算外的住院患者由县医疗集团纳入乡级日间治疗项目管理，日均费用不超过70元/人，平均治疗周期不超过7天，补偿不设起付线，报销比例按乡级医疗机构标准执行。 

　　根据以上参数指标，县医保经办机构要与县医疗集团建立总额预算打包付费管理体系，确立考核评价标准，形成有效的激励约束机制。双方要通过协议形式，进一步明确结余激励额度设定原则、激励办法等。县医疗集团通过控费结余的激励部分，由县医疗集团自主支配，用于提高医务人员待遇或提升医疗服务能力建设。县医保经办机构要同步对非集团内医疗机构开展总额控费管理工作，将全县医疗费用增长控制在合理范围。 

　　四、城乡居民待遇标准 

　　取消城乡居民基本医疗保险门诊统筹个人账户。门诊、住院的补偿待遇分别为： 

　　（一）门诊。 

　　1、普通门诊。首诊由家庭医生负责免费接诊，并免费提供国家基本药物目录内治疗药品；转诊到乡级医疗机构的门诊患者需每诊次个人支付10元，超出10元部分由医保资金负担，一个统筹年度内医保累计最高支付200元（建档立卡贫困人口为500元），超出部分由个人负担。非经家庭医生转诊到乡级医疗机构或县级医疗机构就诊的普通门诊患者，医疗费用由患者自付。 

　　2、慢性病门诊。授权由县医疗集团负责常规治疗与补偿管理。我县35种普通慢性病与7类特殊慢性病病种，支付标准根据《吕梁市人力资源和社会保障局、吕梁市财政局关于印发吕梁市城乡居民门诊慢性病管理实施细则的通知》（吕人社字〔2017〕293号）文件规定执行。 

　　（二）县医疗集团对城乡居民住院的补偿。 

　　1、在县人民医院住院，起付线为400元，医保目录内补偿比例为75%。 

　　2、在乡级医疗机构住院，起付线为100元，医保目录补偿比例为85%。 

　　建档立卡贫困人口执行“先诊疗、后付费”和出院“一站式”结算管理，其医保目录内个人自付费用超出1000元的，超出部分由医保资金负责（此项不列入打包范围、单独核算），医保目录外费用由补充保险按85%补偿。 

　　五、创新工作机制 

　　文水县医疗集团是城乡居民基本医疗服务主体，也是控制医保资金使用的责任主体。要围绕原新型农村合作医疗门诊统筹用于普通门诊后、支付标准由112元/人降低到70元/人新课题，挤水分、降成本、强管理，确保城乡居民基本医疗保险整体打包付费工作顺利推进。 

　　（一）建立乡、村两级资金合理分配机制。原则上将乡、村两级门诊医药费每人50元，按20元/30元分配到乡、村两级。村级按人均30元标准，基本满足城乡居民国家基本药物目录内药品免费使用。家庭医生使用药品控费在21元—30元之间时，形成的结余全额激励家庭医生。 

　　转诊到乡级医疗机构门诊的，因服务能力不同，县医疗集团要精准测算各医疗机构人均支付指标，不足核定人均20元时，不足部分由县医疗集团内部调剂解决（含调剂其他乡级医疗机构门诊资金结余部分、家庭医生签约服务预算经费、公共卫生服务项目工作重叠后结余的公共卫生资金、以及住院统筹预付资金的结余部分）。 

　　乡、村两级门诊医药费（50元/人）无法满足服务需求时，县财政对县医疗集团予以适当补助。 

　　（二）建立服务全覆盖机制。县医疗集团要突出抓好服务能力建设，实现门诊统筹服务与管理向城乡居民全覆盖。要重点加强城区居民家庭医生服务团队建设，尽量利用现有体系内卫生人力资源，通过优化组合加以解决，避免新增运行成本。要完善药品供给保障，降低费用成本，实现集团用药与药店用药同品同价，带动全县医药市场良性运转。要做好公共卫生服务经费预算，统筹家庭医生出诊与随访等服务重叠项目，节省资金用于家庭医生签约服务。要着力抓好健康教育与健康促进工作，从人文、科学、经济等就医用药理念入手，教育群众，认识滥用药、滥治疗、滥保健的危害，提高全民健康素养和健康水平。 

　　（三）建立责任追究机制。县医疗集团要扎实推进医药卫生体制改革，积极推行医保打包付费管理，建立健全严格的责任追究机制，对不讲原则、谋取私利的医疗机构和个人设好警戒线，对医患合谋透支医保资金的要严肃查处，构成犯罪的移送司法机关依法处理。 

　　六、工作措施 

　　（一）加强组织领导。开展门诊、住院打包付费是我县深化医药卫生体制改革、推进医保支付方式创新的重要举措。为确保工作顺利推进，县政府成立文水县医保支付方式改革领导组，组成人员如下： 

　　组  长：许晋文（县委副书记、县长） 

　　副组长：贺荣杰（县政府副县长） 

　　任应福（县政府党组成员） 

　　成  员：张志军（县卫计局局长） 

　　        刘小平（县人社局局长） 

　　        郭  熔（县发改局局长） 

　　        段拉银（县财政局局长） 

　　        李燕刚（县食药监局局长） 

　　        李海云（县医疗集团筹建工作组组长） 

　　        武元平（县医疗保险管理服务中心负责人） 

　　领导组下设办公室，办公室主任由张志军兼任，副主任由刘小平、李海云、武元平兼任。 

　　（二）把握时间节点。落实基本医疗保障关系全县人民群众切身利益，各相关部门必须按照方案要求，各司其职，各负其责，强化工作措施，形成工作合力。卫计、人社、县医疗集团和县医保经办机构等部门要迅速行动，精心组织，认真测算，深入调查研究，广泛征求意见，3月中旬完成协议范本和考核办法草拟工作，并报市主管部门审批备案；4月中旬县医疗集团完成法人登记和银行账户开设，完成协议签订；县医保经办机构将首月预付资金打包支付给县医疗集团；2018年4月1日起全面启动打包付费工作。 

　　（三）加强协调配合。实施医保资金对医疗集团门诊、住院整体打包付费管理，不仅是医保支付方式的改革，更是深化医药卫生体制改革的重要举措，对于我县建立分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度等五项基本医疗卫生制度意义十分重大。为此，卫计、人社、发改、财政、食药监和医疗集团、医保经办机构要共同发力，协调推进。县卫计局要指导县医疗集团做好城乡卫生资源规划调配工作，组织抓好公共卫生工作业务指导。县人社局要指导县医疗集团推进薪酬制度改革，逐步提高医务人员待遇，并与上级人社部门对接，支持我县医保打包付费管理工作。县发改局要指导县医疗集团调整医疗服务价格，加强对药品流通领域价格监管。县食药监局要加大对药品零售店铺违法违规行为查处力度，营造良好药品市场秩序。县财政局要按我县实际参保人数10元/人标准设立县医疗集团预算门诊超支风险保障专项资金。